Анкета для сдачи анализа на COVID-19

Уважаемые пациенты!

Для ускорения процесса сдачи анализа на коронавирусную инфекцию предлагаем предварительно заполнить Направление на исследование биоматериала.

ОБРАЗЕЦ ЗАПОЛНЕНИЯ АНКЕТЫ

Фамилия *

Имя *

Отчество

Дата рождения, возраст пациента *

Телефон *

Электронная почта *

Есть ли у Вас прививка против коронавирусной инфекции *

Да

Нет

QR-код

Да

СНИЛС

Укажите серию и номер Российского паспорта

Если выезжаете за границу, результат на английском языке:

Да

Укажите данные, как в заграничном паспорте: Surname

Name

№

Гражданство *

Адрес проживания *

Адрес регистрации *

Место работы, учебы, должность *

Диагноз (вкл. степень тяжести), дата и время заболевания *

Наличие в анамнезе пребывания за границей в течение предыдущих 14 дней (указать страну) *

Данные о вакцинации против сезонного гриппа *

Наличие клинических признаков характерных для инфекции, вызванной новым коронавирусом (COVID-2019) *

Наименование направляемого материала для исследования *

мазок зев

нос

капиллярная кровь

венозная кровь

Лечение противовирусными препаратами *

Метод исследования

ПЦР

ПЦР, определение Omicron и Delta

ИФА M

ИФА G

Экспресс тест на антитела

Экспресс тест на антиген

Метод исследования/ адрес филиала	Биоматериал для исследования	Срок готовности	Описание	Цена, руб.	Ваш выбор
ПЦР Фрунзе,4 Красный пр-кт, 79/2, А.Невского, 3, Амбулаторная выездная служба	Мазок из ротоглотки/носоглотки	36 часов	Предназначен для качественного выявления РНК коронавируса SARSCoV-2 в мазках из носоглотки и/или ротоглотки, методом полимеразной цепной реакции с обратной транскрипцией (ОТ-ПЦР) в режиме реального времени.	1156
ПЦР, определение Omicron и Delta Фрунзе, 4, Красный пр-кт, 79/2, А.Невского, 3, Амбулаторная выездная служба	Мазок из ротоглотки/носоглотки	36 часов	Предназначен для качественного выявления РНК коронавируса SARSCoV-2 генетических вариантов Omicron и Delta в мазках из носоглотки и/или ротоглотки, методом полимеразной цепной реакции с обратной транскрипцией (ОТ-ПЦР) в режиме реального времени.	1550
ИФА Фрунзе, 4, Красный пр-кт, 79/2, А.Невского, 3, Амбулаторная выездная служба	Венозная кровь	36 часов	Предназначен для выявления иммуноглобулинов класса IgM к коронавирусу SARS-CoV-2 в сыворотке (плазме) крови человека методом твердофазного иммуноферментного анализа (ИФА) (качественный тест)	800
ИФА Фрунзе, 4, Красный пр-кт, 79/2, А.Невского, 3, Амбулаторная выездная служба	Венозная кровь	36 часов	Предназначен для выявления иммуноглобулинов класса IgG к коронавирусу SARS-CoV-2 в сыворотке (плазме) крови человека методом твердофазного иммуноферментного анализа (ИФА) (качественный тест)	800
Экспресс тест на антитела Фрунзе, 4, Красный пр-кт, 79/2, А.Невского, 3, Амбулаторная выездная служба	Капиллярная кровь	15 мин	Предназначен для быстрого качественного выявления IgM и/или IgG к коронавирусу SARS-CoV-2 в образцах сыворотки, плазмы или цельной крови человека у лиц с клинической симптоматикой респираторного заболевания с подозрением на инфекцию COVID-19, а также у лиц, не имеющих признаков простудных заболеваний и не являющихся контактными с больными COVID-2019 методом иммунохроматографического анализа (ИХА).	1450
Экспресс тест на антиген Фрунзе, 4, Амбулаторная выездная служба	Мазок из зева	20 мин	Предназначен для качественного и быстрого выявления COVID-19 в биологическом материале человека (мазок из носоглотки). COVID-19 Ag является быстрой альтернативой ПЦР, не требующий лабораторного оборудования и специальных условий проведения. Входит в перечень зарегистрированных тест-систем для выявления коронавирусной инфекции. Тест представляет собой полоски, с предварительно нанесенными реагентами.	2700

Я согласен на обработку персональных данных

Забор биоматериала 344 рублей.

Подписывая данный документ, я соглашаюсь на передачу моих данных на портал Госуслуг

Назад к списку

Современная медицина и опытные специалисты в клинике «Претор».
Ваше здоровье – наша забота!