Согласие на медицинское вмешательство
Я, обратившись за медицинской помощью в Общество с ограниченной ответственностью Медико-санитарная часть «Клиницист-Клиника Претор», в соответствии со статьей 20 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», даю настоящее информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство (далее – «Согласие»).
Подписанием настоящего Согласия я подтверждаю, что мне (моему представляемому в моем лице) медицинским работником в доступной форме доведена полная информация о предстоящем медицинском вмешательстве, целях, методах оказания медицинской помощи, связанном с ними риске и возможных вариантах медицинского вмешательства, о его последствиях, а также о предполагаемых результатах оказания медицинской помощи.
Я (мой представляемый) ознакомлен(а) с необходимым планом и возможными методами лечения, включающими в себя: cбор, анализ жалоб пациента и данных анамнеза, оценку эффективности лечебно-диагностических мероприятий, медицинского наблюдения за состоянием здоровья пациента, принятия решения о необходимости проведения очного приема врача (осмотра, консультации) и согласен(а) с применением в рамках договора оказания платных медицинских услуг данных видов медицинских вмешательств.
Я (представляемое мной лицо в моем лице) знаю/ет, что невыполнение в полном объеме всех рекомендаций медицинского работника может быть причиной осложнений и неблагоприятных последствий медицинского вмешательства, а также могут снизить качество предоставляемой медицинской услуги, повлечь за собой невозможность ее завершения в срок или отрицательно сказаться на состоянии здоровья.
Мне (представляемому мной лицу в моем лице) медицинскими работниками разъяснено, что я имею право отказаться от одного или нескольких видов медицинских вмешательств, включенных в Перечень, или потребовать его (их) прекращения, за исключением случаев, предусмотренных частью 9 статьи 20 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».
Настоящим подтверждаю, что предупрежден лечащим врачом о последствиях приема лекарственных препаратов, приобретенных самостоятельно (в т.ч. по назначению врача), о том, что медицинская организация не несет ответственности за качество таких лекарственных препаратов. Подтверждаю, что медицинская организация не несет ответственности за предоставленные мной результаты анализов и иной диагностики состояния здоровья, выполненные в других медицинских учреждениях.
