Ваше здоровье - наша забота!

Трансуретральная энуклеация доброкачественной гиперплазии предстательной железы больших размеров в растворе хлорида натрия.

Введение. Трансуретральная резекция (ТУР) – общепризнанный способ лечения доброкачественной гиперплазии предстательной железы (ДГПЖ) малого и среднего объемов. Для хирургии ДГПЖ больших объемов предложены многочисленные оригинальные решения. К ним относятся лазерная (holmium laser enucleation of the prostate) и трансуретральная (transurethral enucleation with bipolar, TUEB) энуклеации в 0,9 % солевом растворе хлорида натрия (NaCl), сопровождающиеся удалением максимального объема ткани аденомы, коротким периодом восстановления и существенно меньшим числом ранних и поздних осложнений.

Цель исследования – оценка безопасности и эффективности TUEB у больных ДГПЖ больших объемов.

Материалы и методы. TUEB была выполнена 58 пациентам сДГПЖ больших размеров. Средний возраст пациентов – 64 года. Объем железы ≥ 102 см3 . Объем остаточной мочи у всех больных превышал 100 см3 . Спустя 1 год были проанализированы результаты лечения по Международной системе суммарной оценки заболеваний предстательной железы (International Prostate Symptom Score, IPSS), Шкале оценки качества жизни (Quality of Life, QoL), объему остаточной мочи и оставшейся ткани.

Результаты. Среднее время операции – 90 мин, энуклеации – 55 мин. Средний объем удаленной ткани аденомы – 99 мл. К концу 2-го месяца после TUEB выявлено прогрессирующее снижение значений суммы баллов IPSS с 35 до 7 и QoL с 5 до 1, которые со- храняли эту тенденцию к концу года наблюдения. Количество остаточной мочи не превышало 30 см3 . Средний объем оставленной ткани предстательной железы составил 8,5 см3 и не превышал 11,0 см3 . К концу 6-го месяца наблюдения окончательно сформи- ровалась ультразвуковая анатомия простатической уретры – трансформация тонкостенного шаровидного ТУР-дефекта в характерный щелевидный, напоминающий перевернутую букву Y. Ни в одном случае не отмечено стриктуры уретры и кон- трактуры шейки мочевого пузыря.

Заключение. TUEB является альтернативой открытой операции у пациентов с большим объемом предстательной железы. Использование в качестве промывной жидкости изотонического раствора NaCl позволяет, не опасаясь синдрома водной инток- сикации, планировать более продолжительное по времени оперативное вмешательство.

Ключевые слова: доброкачественная гиперплазия предстательной железы, чреспузырная аденомэктомия, трансуретральная резекция предстательной железы в солевом растворе, трансуретральная энуклеация предстательной железы, стрессовое не- держание мочи, эффективность метода, безопасность метода

Введение

Трансуретральная резекция (ТУР) – общепризнанный способ лечения доброкачественной гиперплазии предстательной железы (ДГПЖ) малого и среднего объемов. Для больших размеров аденомы ТУР обычно не применима в связи с высокой частотой серьезных осложнений [1, 2]. Для этих целей традиционно 1-е место отводится открытой операции. По нашему мнению, отход от жестких требований, предъявляемых к процедуре ТУР, выражающихся в излишне либеральном взгляде на ограничения к показаниям к операции, определяемых формулой “volume = time”, делает ее трудновоспроизводимой и в конце концов дискредитирует метод. Последнее десятилетие характеризуется быстрым развитием эндоскопической урологии. Для хирургии ДГПЖ больших объемов предложены многочисленные оригинальные решения. К ним относятся лазерная (holmium laser enucleation of the prostate, HOLEP) и плазматическая (transurethral enucleation with bipolar, TUEB) энуклеации в 0,9 % солевом растворе хлорида натрия (NaCl), сопровождающиеся удалением максимального объема аденомы, коротким периодом восстановления и существенно меньшим числом ранних и поздних осложнений [3–6].

Цель исследования – оценка безопасности и эффективности TUEB ДГПЖ больших объемов.

Материалы и методы

Мы проанализировали результаты лечения 58 пациентов с ДГПЖ больших объемов, которым была выполнена TUEB в период с августа 2012 г. по сентябрь 2014 г. Всем больным было проведено полное клиническое и лабораторное обследование. Показанием служило возрастание выраженности обструктивных симптомов мочеиспускания. Все операции выполнены одним хирургом, имеющим большой опыт в открытой и трансуретральной хирургии. Средний возраст пациентов – 64 года. Объем железы, измеренный посредством трансректального ультразвукового исследования (ТРУЗИ), со- ставил ≥ 102 см3 . Объем остаточной мочи у всех больных превышал 100 см3 . В связи с анормальными значениями простатического специфического антигена 10 пациентам была выполнена трансректальная биопсия по расширенной схеме.

Спустя 1 год мы проанализировали результаты лечения по Международной системе суммарной оценки заболеваний предстательной железы (International Prostate Symptom Score, IPSS), Шкале оценки качества жизни (Quality of Life, QoL), объему остаточной мочи и оставшейся ткани. Использовался резектоскоп 27 Fr (S-Master Olympus) постоянного потока для ТУР в солевом растворе 0,9 % NaCl. В качестве энуклеатора использовали электрод TUEB. Начало операции заключалось в предварительной циркулярной инцизии слизистой оболочки и частично в зоне апекса. Далее последовательно на 5, 7 и 12 ч условного циферблата проводили глубокие рассечения ткани аденомы до капсулы предстательной железы, выделяли «среднюю» и боковые доли. После чего в ретроградном направлении, прецизионно, воспроизводя движение пальца хирурга как в открытой операции, выполняли энуклеацию каждой доли в отдельности [6, 7]. При этом каждому отслаиванию ткани аденомы соответствовала немедленная коагуляция сосудов капсулы. Для удаления и последующей эвакуации деваскуляризированной ткани аденомы использовали последовательную резекцию петлей (техника “mushroom”). Морцелляцию не применяли ввиду коммерческой недоступности на сегодняшний день. В конце в мочевой пузырь установили 3-ходовой катетер Фолея в целях промывания мочевого пузыря. Основанием для удаления катетера служило отсутствие примеси крови в промывной жидкости. Сразу после операции и далее через 3 нед, 1, 3, 6, 9 и 12 мес выполняли ТРУЗИ для определения темпов уменьшения ТУР-дефекта и измерения объемов оставленной ткани и остаточной мочи в мочевом пузыре.

Результаты

Среднее время операции составило 90 мин, энуклеации – 55 мин. Средний объем удаленной ткани аденомы – 99 мл. Ни у кого из оперированных больных не наблюдалось синдрома водной интоксикации (ТУР-синдром), а также не было показаний для переливания крови в момент операции и после нее. Средняя длительность дренирования мочевого пузыря и госпитализации – 32 ч и 3 дня соответственно. Основанием для выписки служило адекватное физическое состояние пациента. Повторная катетеризация мочевого пузыря на 4–5 дней потребовалась 2 больным из-за послеоперационной задержки мочи. Характерно, что у этих пациентов в анамнезе был максимальный балл IPSS (35), более 150 мл остаточной мочи и более 2 катетеризаций мочевого пузыря в связи с острой задержкой мочи. Оценка простатических симптомов в баллах была проведена через 1, 3, 6, 9 и 12 мес. У всех пациентов к концу 1-го месяца после TUEB восстановилось самостоятельное мочеиспускание. Уже к концу 2-го месяца выявлено прогрессирующее снижение суммы баллов по шкале IPSS – с 35 до 7 и QoL – с 5 до 1, которые сохраняли эту тенденцию к концу года наблюдения. У всех пациентов к 6-му месяцу объем остаточной мочи в среднем не превышал 30 мл. К этому периоду относится и окончательное формирование ультразвуковой анатомии простатической уретры – сохраняющийся «конус» шейки мочевого пузыря и трансформация тонкостенного шаровидного ТУР-дефекта в характерный щелевидный, напоминающий перевернутую букву Y. Трасректальным способом была проведена ультразвуковая оценка оставленной опухоли. Средний объем оставленной ткани (измерялся путем умножения максимальных значений 3 измерений– длины, толщины и ширины – на 0,48) составил 8,5 см3 и не превышал 11,0 см3 . Причем отмечена тенденция к редукции оставленной ткани к 6-му месяцу наблюдения, очевидно, связанная с естественным ее уплотнением в результате образования фиброзной ткани. У 4 больных первые 3 мес после операции наблюдалось стрессовое недержание мочи (легкой степени), которое разрешилось без лечения. У этих пациентов при выполнении ТРУЗИ перед операцией были выявлены максимальные значения объема предстательной железы (115,3; 128,4; 130,2; 146,7 см3 ) со значительным распространением опухолевой ткани кпереди и дистальнее семенного бугорка. При интраоперационной уретроскопии у этих больных гидравлическая проба обнаружила недостаточное замыкание наружного сфинктера. Поэтому во избежание теплового повреждения сосудисто-нервного пучка были проведены «защита сфинктера» с помощью точечной коагуляции при минимальном режиме тока и энуклеация апикальных отделов строго на уровне промонториума или на 0,5 см проксимальнее его. В конце 12-го месяца наблюдения ни в одном случае не отмечено стриктуры уретры и контрактуры шейки мочевого пузыря. Все пациенты анкетированы на предмет удовлетворенности операцией. На вопрос, согласились ли бы они вновь повторить подобную опе- рацию, 46 респондентов ответили положительно, остальные 12 не видели другой альтернативы.

Заключение

Наш небольшой опыт лечения пациентов с ДГПЖ с помощью TUEB в изотоническом растворе NaCl позволяет заключить, что данная процедура является вполне воспроизводимой, эффективной и безопасной альтернативой открытой операции у больных с большим объемом предстательной железы. Использование в качестве промывной жидкости изотонического раствора NaCl позволяет, не опасаясь синдрома водной интоксикации, планировать более продолжительное по времени оперативное вмешательство, не торопясь оперировать ДГПЖ больших объемов, осуществляя полноценный гемостаз. TUEB сочетает в себе все достоинства открытой операции по радикальному удалению аденомы и ТУР предстательной железы, основными и неоспоримыми преимуществами которой являются малоинвазивность вмешательства и низкая морбидность.

Я хочу, чтобы администратор клиники перезвонил мне!




Благодарим за обращение! Администратор клиники свяжется с Вами в ближайшее время.

Записаться на приём!




Благодарим за обращение! Администратор клиники свяжется с Вами в ближайшее время.